제가 4월 23일에 의료보험으로 수핵제거수술을 받았습니다. 그런데 수술을 받기 전 보험사에서 지급을 못 해 준다는 것입니다. 이유는 기왕증 때문입니다. 보험사 자문의가 필름을 직접 보고 판별을 해야 한다는 것입니다. 제 주치의는 기왕증 0%이며 또 소견서도 작성하여 보험사에 제출을 하였습니다. 날짜: 2004-06-06 17:56:16 / 글쓴이:power2667 / 조회수:3 필름판독에 관하여 알고 싶습니다 1.피해자 남자, 26세, 회사원 (사고로 인해 해고됨) 2. 사고일시 및 장소 2004년 01 월 02일 교차로 3. 사고내용 친구의 차에 동승한 상태에서 무보험차량 좌회전하려고 나오다가 친구 차를 충돌하였습니다. 과실은 7:3 입니다. 가해차량이 보험처리가 안되서 친구의 차보험으로 입원치료중입니다. 4. 사고결과 : 부상 초진 : 5주 입원기간 : 5개월 5일 진단명 : 요추부 4-5번 수핵탈출증 차량수리견적 : 350만원 5. 알고 싶은 내용 제가 4월 23일에 의료보험으로 수핵제거수술을 받았습니다. 그런데 수술을 받기 전 보험사에서 지급을 못 해 준다는 것입니다. 이유는 기왕증 때문입니다. 보험사 자문의가 필름을 직접 보고 판별을 해야 한다는 것입니다. 제 주치의는 기왕증 0%이며 또 소견서도 작성하여 보험사에 제출을 하였습니다. 3월 12일에 입원을 하여 4월 9일에 수술날짜까지 잡혔지만 보험사의 지급보증을 못받아 수술이 캔슬되었었습니다. 그것도 수술 전날에 통보를 받았습니다. 문제는 기왕증이 50%라는 것이었습니다. 보험사 자문의는 저를 보지도 않고 필름만 보고 판독을 한 것입니다. 어이가 없서서 어떻게 기왕증이 50%나 잡혔나고 따졌습니다. 그랬더니 그분(보험사 보상담당)은 본인은 아는 것이 없고 자문의의 판독결과가 50%가 나왔기 때문에 어쩔 수가 없다는 것입니다. 그래서 제가 자문의가 누군지 말하라고 했더니 그것은 말을 할 수가 없다는 것입니다. 제가 아는 것도 없고 또 몸이 너무 아파서 의료보험으로 수술을 받았습니다. 그리고 수술 받기 전 대학병원에서 필름판독을 5월말에 다시 하기로 약속을 하였지만 지금까지 아무런 연락도 없습니다. 필름을 판독하는데 45일이나 걸리고 또 수술을 2번이나 캔슬시키고 정말 넘 힘듭니다. 변호사님의 자문 부탁드리겠습니다. 그리고 제 글을 읽어 주셔서 정말 감사합니다. 날짜: 2004-06-06 18:26:00 / 글쓴이:스스로 / 조회수:1 보험사 직원에게 고맙다고 하셔야 하겠습니다 1. 사고 이전에 허리가 아프거나 병원에서 치료받은 적이 없었더라도 추간판탈출증에 대하여 기왕증 인정되는 경우가 더 많습니다. 물론 충격이 강하여 100% 사고 때문인 경우도 있지만 그런 경우는 척추가 탈구되거나 골절되면서 추간판탈출이 함께 생기는 경우라고 봄이 보통입니다. 따라서 귀하가 사고 이전에는 허리에 전혀 이상이 없었더라도 사고 이전부터 허리에 퇴행성 변화가 진행되던 것이 이번 사고로 악화되었다고 보아 기왕증 기여도 50%로 보는 경우가 많고 퇴행성 변화가 경미한 경우는 기왕증 20~30%로 보기도 하고 퇴행성 변화가 전혀 안 보이는 경우에는 기왕증 0%로 보기도 하지만 이런 경우는 많지 않은 듯 합니다. 2. 기왕증이 인정되면 모든 것에 대하여 기왕증이 적용될 수 있습니다. 기왕증이 50%일 때 입원기간이 4개월이라면 기왕증 고려하여 2개월만 인정될 수도 있고 내가 낸 치료비가 400만원이라면 기왕증 50%를 뺀 나머지 200만원만 받을 수 있고 보험사가 내 준 치료비가 400만원이라면 그 중 200만원은 기왕증에 대한 치료비라고 보아 내가 받을 보상금에서 200만원을 공제합니다. 3. 따라서 이 사건에서 보험사가 수술비를 대 주었더라면 귀하는 예상치 못했던 큰 손해를 볼 수 있었을 겁니다. 추간판 제거술의 비용이 약 500만원이라고 가정할 때 건강보험 처리하고 내 돈 낸 것이 200만원이라고 생각해 보면 나중에 보험사를 상대로 소송하면 (신체감정 결과 기왕증 50%라고 인정되었을 것을 가정하여) 내가 낸 치료비 200만원의 50%인 100만원을 받을 수 있고 건강보험공단이 부담한 300만원에 대하여는 나중에 건강보험공단이 보험사에 구상권 행사하여 기왕증을 뺀 나머지 150만원을 받게 되겠지만 보험사가 수술비 500만원을 다 대줬다면 그 중에서 250만원은 귀하에게 다시 내 놓으라고 할 것이기에 (결국 귀하가 받을 보상액에서 250만원을 공제할 것이기에) 치료비를 뺀 나머지 손해액이 1천만원 (휴업손해 200만원 + 장해에 대한 상실수익 600만원 + 위자료 200만원 = 1,000만원이라고 가정할 때) 이라면 건강보험으로 처리했을 때는 귀하가 보험사로부터 받을 수 있는 건 1천만원 + 100만원 (내가 낸 치료비 200만원에서 기왕증 50%를 뺀 100만원) = 1,100만원이 되지만 보험사가 수술비를 대 주었다면 1천만원 - 250만원 (보험사가 내 준 치료비 500만원에서 기왕증에 해당되는 250만원) = 750만원이 됩니다. 결국 건강보험으로 치료할 경우에는 내 돈 200만원이 나갔다가 나중에 보험사로부터 1,100만원을 받게 되어 전체적으로는 보험사로부터 900만원 받은 셈이 되지만 보험사가 수술비를 대 주었을 때는 수술받을 때는 내 돈 안 나가서 좋았지만 결국 보험사로부터 마지막에 받은 손해배상액은 750만원이기에 건강보험으로 수술한 것보다 150만원 손해보게 됩니다. 4. 그래서 목이나 허리 추간판탈출증에 대하여 기왕증이 문제될 때는 보험사에서 수술비 대 주면 나중에 크게 손해볼 수 있기에 가능한 한 건강보험으로 수술하는 것이 좋습니다. 건강보험으로 처리하지 않고 자동차 보험으로 처리했을 경우 일반적으로 건강보험에서 부담해 준 치료비의 50%만큼의 손해가 볼 수 있다고 생각해야 합니다. 만일 기왕증이 50%보다 더 높다면 손해는 그만큼 더 커지게 됩니다. 5. 기기고정술 같은 경우는 수술비가 800만원 가량 들고 건강보험에서 부담하는 액수가 500만원, 개인부담이 300만원 정도인데 나중에 기왕증 50%로 인정될 경우에는 모두 자동차보험으로 처리하면 나중에 250만원 (건강보험에서 부담한 500만원의 50%)를 손해보게 된다고 생각해야 합니다. 6. 저희 사무실에 소송을 맡기려 오시는 분들과 상담할 때 보험사가 기왕증을 거론하며 수술해 주지 않아 하는 수 없이 건강보험으로 수술했다며 억울해 하시는 분들을 종종 보게 되는데 그럴 때 제가 항상 하는 말은 \"그 보험사 직원에게 감사해야 합니다. 왜냐하면 자동차보험으로 수술했으면 수술비 50% 몽땅 토해내야 하는데 그렇게 안해도 되니 얼마나 다행입니까?\" 라고 한답니다. 7. 그 보험사 직원에게 고맙다는 문자 멧시지 전해 주고 조만간 소송 준비하셔야 하겠네요. 건강보험으로 수술하신 분들은 나중에 치료비에 대한 손익공제의 부담이 없어 대체로 소송실익이 높은 편입니다. <<스스로 닷컴>>
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